An:
Dr. Ragnar Beer / Dr. Peter Zezula
Institut für Psychologie
Georg-August-Universität Göttingen
Goßlerstr. 14
37073 Göttingen
Bitte beachten Sie:
Dieses Anmeldeformular ist nur für Paare gedacht,
bei denen die teilnehmenden Partner in der Bundesrepublik Deutschland leben.
Erster Partner (der Partner, an den die Rechnung addressiert wird,
falls Sie nicht zusammen wohnen)
Vorname:
Name:
Geschlecht (bitte ankreuzen):
o männlich
o weiblich
Straße:
PLZ und Ort:
Land:
Telefon (privat):
Geburtsdatum:
Höchster Schulabschluß:
Beruf:
Wieviele Kinder haben Sie?:
Seit wann sind Sie als Paar zusammen?:
Falls Sie verheiratet sind, seit wann?:
Falls Sie bereits eine Benutzer-Kennung in unserem Partnerschaftstest-System haben,
geben Sie diese bitte (ohne Passwort!) an:
Bitte wählen Sie für die Online-Therapie als Phantasienamen einen Vornamen, der Ihrem Geschlecht eindeutig zugeordnet werden kann, der aber mit Ihrem wirklichen Vornamen möglichst wenig Ähnlichkeit haben soll. (Wenn Sie ein Mann sind, wählen Sie also bitte einen beliebigen Männernamen. Wenn Sie eine Frau sind, wählen Sie einen Frauennamen.) Mit diesem Namen werden Sie während der Therapie angesprochen:
Zweiter Partner (falls Sie an der Therapie als Paar teilnehmen möchten)
Vorname:
Name:
Geschlecht (bitte ankreuzen):
o männlich
o weiblich
Straße:
PLZ und Ort:
Land:
Telefon (privat):
Geburtsdatum:
Höchster Schulabschluß:
Beruf:
Wieviele Kinder haben Sie?:
Falls Sie bereits eine Benutzer-Kennung in unserem Partnerschaftstest-System haben,
geben Sie diese bitte (ohne Passwort!) an:
Bitte wählen Sie für die Online-Therapie als Phantasienamen einen Vornamen, der Ihrem Geschlecht eindeutig zugeordnet werden kann, der aber mit Ihrem wirklichen Vornamen möglichst wenig Ähnlichkeit haben soll. (Wenn Sie ein Mann sind, wählen Sie also bitte einen beliebigen Männernamen. Wenn Sie eine Frau sind, wählen Sie einen Frauennamen.) Mit diesem Namen werden Sie während der Therapie angesprochen:
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Terminwünsche
Möchten Sie sich für die Online-Therapie zunächst nur zum Kennenlernen für zwei Wochen anmelden? (bitte ankreuzen):
o ja (zwei Wochen zum Kennenlernen,
Kosten: 150,- Euro für einzelne Teilnehmer, 300,- Euro für Paare, steuerfreie Leistung nach §4 Nr. 14 UStG)
o nein (volle sechs Wochen,
Kosten: 450,- Euro für einzelne Teilnehmer, 900,- Euro für Paare, steuerfreie Leistung nach §4 Nr. 14 UStG)
Bitte geben Sie an in welchem zusammenhängenden Zeitraum von zwei bzw. sechs Wochen Sie an der Online-Therapie für Partnerschaftsprobleme teilnehmen möchten. Falls Sie am liebsten ab sofort teilnehmen möchten, schreiben Sie einfach "sofort". Wir versuchen, Ihren Terminwunsch zu ermöglichen. Sollte dies nicht möglich sein, nehmen wir mit Ihnen Kontakt auf.
Ihre Wünsche:
Sollten wir wider Erwarten keinen Ihrer Terminwünsche ermöglichen können, nehmen
wir Kontakt mit Ihnen auf. Bitte kreuzen Sie an, wie dies geschehen soll:
o telefonisch
o schriftlich
Wenn es mit Ihren Terminwünschen keine Probleme gibt, bekommen Sie nach der Anmeldung umgehend von Ihrem Therapeuten bzw. Ihrer Therapeutin die Rechnung auf dem Postweg zugesandt.
Nach Eingang des Rechnungsbetrages bekommen Sie wiederum auf dem Postweg Ihre Daten für das Login zugesandt und können dann zum vereinbarten Zeitpunkt mit der Paartherapie online beginnen.
Anmeldung:
Für den oben angegebenen Zeitraum melden wir uns verbindlich zur Online-Therapie an.
Wir sind darüber informiert, dass es sich bei der Online-Therapie nicht um
Psychotherapie im Sinne einer Heilbehandlung oder einer Behandlung von psychischen
Störungen mit Krankheitswert handelt.
Gerichtsstand und Erfüllungsort ist Göttingen.
Ihr Recht auf Widerruf (Widerrufsbelehrung):
Nach §§ 312b ff. BGB haben Sie ein Recht auf Widerruf. Sie sind berechtigt, Ihre Vertragserklärung (diese Anmeldung) innerhalb von zwei Wochen ohne Angabe von Gründen in Textform (z.B. Brief, Fax oder E-Mail) zu widerrufen. Geben Sie dazu bitte Ihren Namen und Ihre Adresse an. Die zweiwöchige Frist beginnt mit der Absendung Ihrer Anmeldung (Datum des Poststempels).
Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an:
Dr. Ragnar Beer / Dr. Peter Zezula
Institut für Psychologie
Georg-August-Universität Göttingen
Goßlerstr. 14
D-37073 Göttingen
Fax: 0551/393876
E-Mail: rbeer@uni-goettingen.de, pbreuer@uni-goettingen.de
Das Widerrufsrecht erlischt vorzeitig, wenn Sie die Therapie beginnen, denn dadurch wird auf Ihre eigene Veranlassung hin mit der Ausführung der Dienstleistung begonnen.
Ort, Datum:
Unterschrift erster Partner:
Unterschrift zweiter Partner:
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Partnerschaftstest
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