Anmeldung zur Online-Paartherapie

An:

Dr. Ragnar Beer / Dr. Peter Zezula
Institut für Psychologie
Georg-August-Universität Göttingen
Goßlerstr. 14
D - 37073 Göttingen





Erster Partner (der Partner, an den die Rechnung adressiert wird, falls Sie nicht zusammen wohnen)

Vorname:

Name:

Geschlecht (bitte ankreuzen):
      o männlich
      o weiblich

Straße:

PLZ und Ort:

Land:

Telefon (privat):

Geburtsdatum:

Höchster Schulabschluß:

Beruf:

Wieviele Kinder haben Sie?:

Seit wann sind Sie als Paar zusammen?:

Falls Sie verheiratet sind, seit wann?:

Sind Sie zur Zeit Single?:

Falls Sie bereits eine Benutzer-Kennung in unserem Partnerschaftstest-System haben,
geben Sie diese bitte (ohne Passwort!) an:

Bitte wählen Sie für die Online-Therapie als Phantasienamen einen Vornamen, der Ihrem Geschlecht eindeutig zugeordnet werden kann, der aber mit Ihrem wirklichen Vornamen möglichst wenig Ähnlichkeit haben soll. (Wenn Sie ein Mann sind, wählen Sie also bitte einen beliebigen Männernamen. Wenn Sie eine Frau sind, wählen Sie einen Frauennamen.) Mit diesem Namen werden Sie während der Therapie angesprochen:



Zweiter Partner (falls Sie an der Therapie als Paar teilnehmen möchten)

Vorname:

Name:

Geschlecht (bitte ankreuzen):
      o männlich
      o weiblich

Straße:

PLZ und Ort:

Land:

Telefon (privat):

Geburtsdatum:

Höchster Schulabschluß:

Beruf:

Wieviele Kinder haben Sie?:

Falls Sie bereits eine Benutzer-Kennung in unserem Partnerschaftstest-System haben,
geben Sie diese bitte (ohne Passwort!) an:

Bitte wählen Sie für die Online-Therapie als Phantasienamen einen Vornamen, der Ihrem Geschlecht eindeutig zugeordnet werden kann, der aber mit Ihrem wirklichen Vornamen möglichst wenig Ähnlichkeit haben soll. (Wenn Sie ein Mann sind, wählen Sie also bitte einen beliebigen Männernamen. Wenn Sie eine Frau sind, wählen Sie einen Frauennamen.) Mit diesem Namen werden Sie während der Therapie angesprochen:



Wodurch wurden Sie auf Theratalk aufmerksam?





Terminwünsche

Möchten Sie sich für die Online-Therapie zunächst nur zum Kennenlernen für zwei Wochen anmelden? (bitte ankreuzen):
      o ja (zwei Wochen zum Kennenlernen, Kosten: 150,- Euro für einzelne Teilnehmer, 300,- Euro für Paare, steuerfreie Leistung nach §4 Nr. 14 UStG)
      o nein (volle sechs Wochen, Kosten: 450,- Euro für einzelne Teilnehmer, 900,- Euro für Paare, steuerfreie Leistung nach §4 Nr. 14 UStG)

Bitte geben Sie an in welchem zusammenhängenden Zeitraum von zwei bzw. sechs Wochen Sie an der Online-Therapie für Partnerschaftsprobleme teilnehmen möchten. Falls Sie am liebsten ab sofort teilnehmen möchten, schreiben Sie einfach "sofort". Wir versuchen, Ihren Terminwunsch zu ermöglichen. Sollte dies nicht möglich sein, nehmen wir mit Ihnen Kontakt auf.

Ihre Wünsche:







Sollten wir wider Erwarten keinen Ihrer Terminwünsche ermöglichen können, nehmen wir Kontakt mit Ihnen auf. Bitte kreuzen Sie an, wie dies geschehen soll:
      o telefonisch
      o schriftlich

Wenn es mit Ihren Terminwünschen keine Probleme gibt, bekommen Sie nach der Anmeldung umgehend von Ihrem Therapeuten bzw. Ihrer Therapeutin die Rechnung auf dem Postweg zugesandt.

Nach Eingang des Rechnungsbetrages bekommen Sie wiederum auf dem Postweg Ihre Daten für das Login zugesandt und können dann zum vereinbarten Zeitpunkt mit der Paartherapie online beginnen.

Anmeldung:

Für den oben angegebenen Zeitraum melden wir uns verbindlich zur Online-Therapie an.
Gerichtsstand und Erfüllungsort ist Göttingen.

Widerrufsbelehrung

Widerrufsrecht

Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns,

Dr. Ragnar Beer / Dr. Peter Zezula
Institut für Psychologie
Georg-August-Universität Göttingen
Goßlerstr. 14
D-37073 Göttingen

Fax: 0551/3933876
E-Mail: theratalk@uni-goettingen.de

mittels einer eindeutigen Erklärung (z.B. ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder E-Mail) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden.

Folgen des Widerrufs

Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet.

Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistungen während der Widerrufsfrist beginnen soll, so haben Sie uns einen angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrags unterrichten, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht.


Ort, Datum:


Unterschrift erster Partner:


Unterschrift zweiter Partner:




Muster-Widerrufsformular

(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)

An:

Dr. Ragnar Beer / Dr. Peter Zezula
Institut für Psychologie
Georg-August-Universität Göttingen
Goßlerstr. 14
37073 Göttingen

Fax: 0551/3933876
E-Mail: theratalk@uni-goettingen.de

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über die Erbringung der folgenden Dienstleistung:

Bestellt am:

Name des/der Verbraucher(s):

Anschrift des/der Verbraucher(s):

Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier):

Datum:

(*) Unzutreffendes streichen


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